Ожирение часто встречается среди лиц, страдающих синдромом обструктивного апноэ во сне (СОАС), и наоборот, с ростом массы тела частота СОАС также повышается. Около 50% лиц с ожирением страдают СОАС. Для центрального ожирения характерно увеличение окружности не только талии, но и шеи. В исследовании сна в лабораторных условиях установлено, что окружность талии и тяжесть СОАС (по индексу респираторных нарушений) были независимыми предикторами утреннего повышения САД и ДАД. По некоторым данным, возникновению синдрома обструктивного апноэ во сне может способствовать откладывание жировой клетчатки вокруг верхних дыхательных путей и увеличение окружности шеи, связанное с тяжестью СОАС. В упомянутом исследовании между окружностью шеи и окружностью талии была сильная корреляционная связь. Таким образом, дополнительное влияние величины окружности шеи на СОАС не исключено.
СОАС и инсулинорезистентность
Центральное (висцеральное) ожирение связано с развитием инсулинорезистентности, и поэтому в большей степени ассоциировано с СОАС, чем периферическое. У больных с СОАС выявляется нарушение толерантности к глюкозе или повышенный уровень инсулина в плазме. По результатам шведского исследования лиц с ожирением и высокой вероятностью синдрома обструктивного апноэ во сне (по данным анкетирования), уровень инсулина в плазме был повышен как у мужчин, так и у женщин. При этом масса тела и другие различия между исследуемыми были учтены в многомерном анализе.
В тщательно контролируемое исследование была включена группа пациентов с СД2 и СОАС. Больных лечили методом дыхания с давлением воздуха. У большинства пациентов повышалась чувствительность к инсулину. Масса тела и лечение лиц, включенных в исследование, были неизменными в течение всего курса СРАР-терапии. Возможный механизм положительного влияния СРАР-терапии — уменьшение активности СНС.
Вообще, риск сосудистых катастроф особенно высок рано утром, в первые часы после пробуждения. Пробуждение связано с быстрым повышением активности СНС и соответствующим снижением активности блуждающего нерва. При синдроме обструктивного апноэ во сне обструктивные аномалии дыхания во время сна способствуют гиперактивности СНС. Периферическая симпатическая активность, повышенная во время сна, остается повышенной примерно в 2 раза по сравнению с нормой и после пробуждения. Это может увеличить риск возникновения острого коронарного синдрома в утренние часы.
Средний возраст дебюта ИБС у мужчин составляет 55 лет. По данным эпидемиологических исследований не менее 10% из них страдают СОАС. Однако в связи с совмещенным влиянием многих факторов риска частота СОАС у этих лиц недооценивается и впрямь составляет около 30%. СОАС тесно связан с кластером факторов кардиоваскулярного риска, известным как метаболический синдром (МС) Х. В случае МС риск возникновения ИБС у мужчин повышается в 4 раза, а риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) — в 2 раза. У пациентов с МС также в 5-9 раз выше риск развития СД2.
У значительной части пациентов с сосудистыми заболеваниями тяжесть болезни не соответствует имеющимся у них факторам кардиоваскулярного риска. Кроме того, часто разница в тяжести течения ССЗ не может быть объяснена известными факторами риска. Возможно, синдром обструктивного апноэ во сне является дополнительным фактором кардиоваскулярного риска, который в определенной степени обуславливает разницу в величине риска, что не может быть объяснено другими причинами.
Концепция МС очень важна для клинической практики, поскольку ориентирует врачей разных специальностей на выявление важных факторов риска ССЗ. Повышенная частота сочетания СОАС и составляющих МС, а также патогенетическая связь между ними демонстрируют целесообразность сочетания МС и СОАС под названием синдрома Z. СОАС подозревают у больных с АГ, инсулинорезистентностью, центральным ожирением и дислипидемией. И наоборот, пациенты с синдромом обструктивного апноэ во сне могут иметь сосуществующие кардиоваскулярные факторы риска, влияние которых можно ослабить путем лечения СОАС методом дыхания с давлением воздуха.
Нелеченный СОАС ассоциирован с дополнительным независимым фактором кардиоваскулярного риска, который уменьшается в случае эффективного лечения синдрома обструктивного апноэ во сне. Когда под влиянием лечения СОАС исчезают повторные эпизоды гипоксемии, происходит снижение АД и его вариабельности, возможно повышение чувствительности к инсулину и снижение уровня триглицеридов. При наличии убедительных доказательств повышения риска ССЗ или инсульта у больных с СОАС его лечение показано с целью улучшения прогноза у таких больных.
